新型冠狀病毒感染症(COVID-19) 法定傳染病通報單

1. 國民身分證號 (居留證號）/ Passport No *

2. 姓名 / Name

3. 手機 / Mobile*

4.市內電話 / Telephone

6. 生日 / Birthday

7. 性別 / Gender

8. 婚姻狀況 / Marriage status

9. 職業 / Occupation

10. 國籍別暨非本國居民身分 （外國人請續填答第8題)

11. 國家 / Country

8.居住縣市 / City

9.居住地區(區/鄉/鎮) / Dist

10.居住地址 其他詳細資料。如 振興街45號 / Address

11.國外是否有旅遊史 (三個月內) / Travel History

12.旅遊國家 / Tour Country

13.旅遊 開始日期 / Tour Start Date

14.旅遊 結束日期 / Tour End Date

19.有無接種COVID-19疫苗

20.疫苗廠牌 與施打狀況

21.最後接種日期

15.有無症狀 (若有，主要、其他症狀請至少擇一填寫) / Symptoms

16.主要症狀 (可複選) / Major Symptoms

17.其他症狀 (若上述皆不符，可於下方填寫) / Other Symptoms

25.發病日 (症狀開始日) 無症狀篩檢者，填就診日